病理性瘢痕(pathologic scar,PS)是人体皮肤创伤后异常修复的结果，主要包括增生性瘢痕(hypertrophic scar,HS)和瘢痕疙瘩(keloid,K)，是以大量成纤维细胞过度增殖、胶原蛋白大量合成而造成细胞外基质(extracellular matrix,EXM)合成与分解失衡、胶原纤维排列紊乱为主要组织学表现的一种病理性修复，主要继发于烧伤、创伤、外科手术、感染等。目前，临床上针对PS的治疗方法有手术切除、药物注射、加压疗法、局部放疗、光电治疗等，其中，光电治疗逐渐被认可，在临床上得到广泛应用。本文就光电技术在PS治疗中的应用进展进行综述。

1激光治疗PS的原理

激光治疗PS的基本原理为选择性光热分解作用，损伤或祛除瘢痕组织内血管，抑制成纤维细胞的增殖及胶原合成，同时促进EXM降解，从而诱导细胞凋亡，达到治疗瘢痕的目的。不同种类的激光，波长不同，选择吸收基团不一，其作用机制也有所不同。

2激光分类

2.1袪红激光 脉冲染料激光(pulsed dye laser，PDL)、可调脉宽Nd:YAG倍增激光(VPW532 nm/532 nm KTP)、长脉宽Nd:YAG 1 064 nm激光三者的主要吸收基团均为含氧血红蛋白，其特异损伤瘢痕内血管，促进血管内皮细胞热凝坏死，抑制血管增生，加重组织缺氧，导致胶原酶释放，促使成纤维细胞数量减少，EXM降解增多，进而抑制瘢痕的生长和促进其萎缩[1-2]。有学者还认为585/595 nm PDL可抑制转化生长因子-β(TGF-β)的表达、上调基质金属蛋白酶(MMPs)的表达和增加成纤维细胞的凋亡而促使瘢痕缩小；可刺激肥大细胞增殖，促进组织胺释放，结合其热效应，引起胶原纤维重塑[1,3-4]；瘢痕的形成与炎症反应有关，PDL可能缩短炎症反应阶段，故而有效预防瘢痕形成[5-6]。PDL在PS治疗中的应用，最早见于1994年ALSTER等[1]的报道，试验组HS经1～2次治疗后，有效率为57%～83%。钟珊等[7]应用不同脉宽595 nm PDL治疗PS，证明了不同脉宽595 nm PDL对PS的色泽、厚度、血管分布、柔软度、瘙痒及疼痛均有明显改善，其中，血管分布和柔软度改善最明显。NOURI等[8]应用585 nm PDL治疗20例新生手术瘢痕，手术缝合线拆除后立即进行，总改善率为89%～92%。PDL的穿透深度有限，适用于早期、红斑期及浅表瘢痕，治疗PS时，多需与药物注射或多种激光联合。PDL常见不良反应为紫癜、水疱、水肿、色素沉着或不均等，服用抗血小板或抗凝血药物及肤色深患者在选择治疗时需谨慎。

532 nm KTP的特点是可根据血管粗细、深浅进行脉宽调整。有学者对比研究了532 nm KTP和595 nm PDL治疗手术后24个月内的红斑期瘢痕，二者在治疗瘢痕上同样安全有效，KTP尤其对瘢痕内血管的分布和数量改善优于PDL，但治疗中KTP平均疼痛评分(2.4)高于PDL(1.0)[9]，这可能是由于氧化血红蛋白对KTP的吸收更强。532 nm KTP有热损伤小、术后紫癜等不良反应少、恢复期短的优点，但仍有红斑、水肿形成的风险，另外，其可竞争性地增强黑色素的吸收，增加了表皮损伤和色素沉着的潜在风险。

长脉宽Nd:YAG 1 064 nm激光不仅能选择性地抑制瘢痕中微血管形成和促使萎缩或封闭，还可在不影响细胞活性和DNA复制的前提下选择性地抑制胶原的合成和Ⅰ型前胶原基因的表达，从而治疗瘢痕。KOIKE等[10]应用该激光治疗102例PS患者，证实其治疗HS及K均疗效明显，但前者疗效优于后者。有研究对比该激光与PDL治疗PS的疗效，经6次治疗后，两组瘢痕VSS平均分下降分别为65.44%和55.14%[11]，与PDL相比，长脉宽Nd：YAG 1 064 nm激光对于瘢痕柔软度的改善更明显，且对于颜色较深的瘢痕疗效更好，更不易留下色素沉着，这可能是PDL穿透表浅，其吸收和分散局限在表皮和真皮浅层，阻碍了深层次治疗，而长脉宽1 064 nm Nd:YAG激光穿透更深，可以选择性治疗深部血管，适用于有较深、粗大血管的PS[10-11]。长脉宽Nd:YAG 1 064 nm激光还有热损伤小，术后紫癜、色素沉着等不良反应风险低、恢复期短的优点。

2.2剥脱性激光 剥脱性激光主要为CO2激光和铒激光，靶目标是水，组织中的水吸收光后瞬间被加热到100 ℃以上，作用于皮肤时气化表皮及不同深度的真皮，产生气化坑。有传统烧灼模式和新型点阵模式，前者疗效不佳，术后不良反应(红斑形成、色素沉着)发生率较高，临床应用多受限。新型点阵激光采用局灶性光热作用机制，点阵式释放微小光束，产生阵列样微细热损伤(MTZ)，MTZ点相互分离，中间的组织不受损伤，致使未治疗区域大量表皮干细胞和短暂增殖细胞可能参与修复，同时MTZ区域持续表达热休克蛋白(HSP)，刺激周围结构重建和胶原增生，并且不同能量的激光治疗穿透深度不一，则刺激不同的组织细胞参与修复，最终刺激皮肤重新均匀地启动修复程序，使皮肤全层发生重塑和重建[12-13]。这一打孔方式将创面由平面愈合变为立体愈合，组织愈合快，对黑素、血红蛋白等其他物质影响较小，极大改善了传统剥脱性激光存在的不良反应。

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